Jugando con la incertidumbre.

Dolores tiene 85 años, es mujer antigua de formas suaves, siempre agradecida y en lo posible cumplidora. Como vieja diabética con insulina, sabia de su padecimiento.

Sufre de todas las complicaciones conocidas de su enfermedad, excepto la nefropatia, para que luego digan los libros que la retinopatía, que le ha llevado a la ceguera, es inseparable de la nefropatia, pero la complicación que más problemas vitales le ha generado es la neuropatía, con caídas de la tensión al cambio de postura que no tolera mas que mínimas dosis de diurético para su insuficiencia cardiaca.

Andrés, su inseparable marido, con tres bay-pas y marcapasos, es el responsable de que no haya aparecido el mal perforante plantar y otras cosas.

Viven con la familia de su hija, que en las épocas de la crisis industrial lo pasaron mal, hasta hace pocos años en las que la mejoría de la situación económica por suerte les tocó.

He matado a Dolores en 2 ocasiones, interpretando que su neuropatía y su insuficiencia cardiaca habían llegado a su final, pero la necesidad de Andrés por ella, la condujo al hospital, del que la última vez volvió con un marcapasos, de esto hace dos años, la he visitado en varias ocasiones y he conversado con Andrés concluyendo siempre en la misma idea: “..durará mientras funcione el marcapasos.”

El último ingreso, entre su larga duración y su recuperación, retrasó una intervención en un carcinoma de piel sobre el pómulo izquierdo, que se hubiera hecho con anestesia local. En estos dos años ha peregrinado por un servicio de dermatología oncológica, donde han tratado de enlentecer la evolución del carcinoma, pero todo ha sido inútil, su situación cardiovascular no encuentra al anestesista que se arriesgue y por tanto se considera no operable, en esta situación se ha abandonado todo tipo de tratamiento. En este momento el invitado indeseado tiene el tamaño de una mandarina y comienza a invadir la órbita ocular.

En una de las visitas en que le confesé que la había desahuciado en dos ocasiones me dijo:
D- ¡Ay doctor lo poco que me queda, estoy muy cansada!
M- Lo siento Dolores, pero no te puedes marchar, ya me dirás ¿que hacemos con Andrés si te vas?, nos va a durar dos estornudos.
Andrés en la esquina de la cocina asentía con la cabeza.

Así las cosas, hace unos días al volver de ver a otros pacientes, observo que Andrés me está esperando en el hall del centro.
M- ¡Qué pasa Andrés!
A- Ya sé que no es el momento pero Dolores está mal.
M- Vamos a la consulta
Mientras subimos por la escalera nos cruzamos con el jefe.
J- Cinco minutos y estoy contigo.
M- ¡Vale, estoy en la consulta!
Una vez dentro de mi amplia consulta, que Andrés conoce bien, comienza a relatarme:
A- Creo que esta insulina no le hace nada, desde ayer está por encima de 300 y 400. Esta como atontada, no come. ¡La veo mal!
Andrés tiene un ojo clínico para su amada que para mí lo quisiera y prosiguió:
A- Nos dijeron en la institución que si la veíamos mal la lleváramos…
Mientras esto relataba, mis neuronas comenzaron a funcionar, las posibilidades son muchas, desde el fallo cardiaco en fase terminal, la descompensación diabética por infección hiperosmolar, cetoacidótico, déficit de insulina, los iones, el bicarbonato, y yo con una reunión con el jefe pendiente, las 14,30 y este hombre depositando su confianza en mi consejo, ya la maté dos veces.
En estas situaciones me suelo relajar abandonándome a lo que tengo delante, el resto que espere, siempre habrá tiempo y comienzo a pensar en voz alta, para oírme.
M- Andrés, ya sabes lo que tenemos.
A- Sí, lo sé.
M- Hay que valorar además que la situación, a tu hija, se le puede hacer muy dura.
A- Sí, ya lo he pensado.
M- El problema no es la insulina, se puede añadir una insulina rápida que controle las cifras altas. Pero lo haríamos a ciegas sin conocer la causa que ha producido la descompensación. Por frecuencia tenemos que pensar en una infección, como está bien cuidada de los pies y los órganos internos no parecen afectados, el que me digas que no tiene fiebre no nos la descarta por la edad y porque toma paracetamol para los dolores de la cara….
A- Tiene una tos fea…
M- Eso después…Las descompensaciones de Dolores siempre han sido sin acetona, aunque con la insulina que se pone es suficiente para que no aparezcan….
La tendencia natural en nuestra profesión es el sesgo de intervención y sin darnos cuenta podemos caer en la no-intervención, las dos situaciones anteriores. ¡Joder además equilibrista! Y continué:
M- ¡Bueno Andrés! Si decides llevarla te doy los volantes.
Mientras hacía los volantes, elaboré el siguiente mensaje:
M- Si decides que se quede, hay que controlar la glucemia, es sencillo. Recordarás aquella forma de aplicar la insulina de unas botellitas de las que cargabas la insulina en una jeringa y luego se la ponías..
A- Sí, sí, me acuerdo..
M- Pues ahora sería igual, pero hay que hacer el control cada 6 horas y añadir la insulina de la siguiente manera: si está por encima de 120 añades 1, si por encima de 160 añades otra, van dos, si por encima de 200 pones otras dos, serían 4 y si mas de 250 pones otras dos, total seis, no añadas más, si está más alta, ya volverás a corregir a las seis horas, el resto de la insulina igual.
Esta con dos dosis de NPH y le voy añadir una rápida humana, porque prefiero hacerlo con humanas por lo de la cara. Después la causa.
Me llamas con lo que sea mañana.
Ahora que te den las jeringas abajo.
Y le despedí.
Tras la reunión con el jefe y al ir para casa pasé por la casa de Dolores.
M-¡Hola Dolores!
D-¡Huy, que hace aquí el doctor Bilbao!
M- He venido porque quiero hacerte un análisis de orina mañana y quiero que Andrés me la lleve a la consulta, les he dicho que te pongan un poco más de insulina y que te pinchen el dedo.
La encontré casi como siempre, incluso me sonrió sin saber realmente donde me encontraba, ¡un cielo!
La hija- ¡No quiere comer nada!. Pero la insulina se la tengo que poner.
M- No te preocupes por eso, dale lo que le apetezca, zumo de naranja con azúcar, flan, lo que quiera y que disfrute. No te preocupes por si sube más o menos, cada seis horas vas a corregir, pero que coma lo que le apetezca.
La noche transcurrió según lo previsto, pero la orina de la mañana indicaba nitritos negativos, tampoco había glucosuria ni, cuerpos cetónicos, todo era normal y ¡vuelta a empezar!
M- Estamos como ayer, luego voy.
Andrés, los médicos podemos ser muy agresivos, si en algún momento te planteo cosas con las que no estás de acuerdo dímelo.
A-Sí, no se preocupe.

Dejando otra reunión de centro acudí a ver a mi asignatura pendiente.
M- ¡Hola dolores!
D-¡Huy! ¿Este señor quien es?
M- ¿Quién soy Dolores?
D- Pues….., el doctor Bilbao.
M- Dolores te voy a escuchar el pecho, teneis que quitarle la ropa de cintura para arriba.
A- Eso está hecho
Comienzo la exploración y aprecio que el hemitorax izdo se mueve menos que el drch.. Pongo el fonendo y el ritmo del marcapasos es tan firme como su pila. La auscultación pulmonar me revela una abolición de ruidos respiratorios en la base izda., la derecha presenta ruidos con un roncus grueso móvil, las vibraciones vocales estan presentes y simétricas y no hay roce pleural, en resumen abolición de ruidos respiratorios en base izda. Edemas hasta 1/3 inferior de pantorrillas simétricos, como siempre y decido no molestar más.
M- Necesito una radiografía.
A- Entiendo, pero estamos muy contentos así como estamos, ha comido flan, zumo y caldo, la vemos mejor.
M- Gracias Andrés, seguiremos así. Ha podido ser un simple cuadro viral.
A la salida arreglo con la hija suspender el paracetamol y sustituirlo por cápsulas de metamizol vacías para valorar la posible fiebre.

Ha este tipo de pacientes en mi léxico familiar los apodo “velociraptores”, viejos dinosaurios que apenas se mueven, a los que conocí en épocas mejores, pero para los que el afecto que se les coge no es capaz de compensar el paso del tiempo, capaces de hacerte una cura de humildad de la misma manera que perdonan tus errores, sin retirarte su confianza y con los que solo puedo compartir mi incertidumbre.

*.* Es posible que no haya mucha ortodoxia en el quehacer, pero la situación es particular.

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