Lectura crítica de la “Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2” – I

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: “Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)”

A modo de introducción.

Será conveniente situar desde la crítica y en líneas generales si el diseño y los contenidos de la “Guía” satisfacen las expectativas de los colectivos a los que afirma ir dirigida.

En segundo lugar habrá que admitir la imposibilidad de someter al tapiz de la “Medicina Basada en Pruebas”(MBP), todas las posibilidades de actuación de la práctica clínica y comprobar si estas actuaciones, que pueden quedar fuera de la MBP, han sido contempladas.

Además se debe de admitir que cualquier protocolo o guía está sujeta al sesgo de los autores, de la misma manera que esta crítica está sujeta a la interpretación del autor y todo ello a pesar de esforzarse en ser objetivo en las interpretaciones.

Es necesario precisar que en el sistema mixto en el que desarrollamos nuestra actividad, el llamado “conflicto de intereses” no tiene porqué estar sujeto únicamente a la relación con las industrias farmacéuticas. Estamos sujetos también a influencias con las administraciones empresariales, para las que trabajamos, por posibles agradecimientos por los puestos que ocupamos, a las presiones de las organizaciones a las que pertenecemos (conocido como “comportamiento de clanes”) y de estas con sus patrocinadores. A las estructuras de poder desarrolladas en torno al tema de la diabetes que generan selecciones de individuos, de tal manera que en este tema que nos ocupa siempre veremos a los mismos individuos y todos sin conflicto de intereses o estos únicamente relacionados con inocentes asistencias a congresos, sin olvidar que hay alguna distancia entre Granada y Sydney. En cualquier caso el llamado “conflicto de intereses” en el mundo de la Diabetes y en este país, constituye un entramado de una gran complejidad que aumenta el sesgo, ya que los participantes en ella no son independientes y tampoco lo son entre si.
Por no alargarme únicamente mencionaré un monográfico en “Endocrinología y Nutrición”, en los que se puede alucinar con la defensa del “Exubera” después de su retirada, así como una editorial en “Avances en Diabetología” sobre la defensa que hace en las conclusiones del ACCORD.
De existir la posibilidad de que hubiera algún independiente, hubiese sido vetado en su participación, como ya ha ocurrido en otras tantas situaciones.
Estos hechos que menciono son simplemente aclaratorios, sin que ello signifique la posible bondad de la guía.

También conviene no perder de vista, su coherencia interna, es decir que no existan contradicciones entre los conceptos que se expresen y de la misma manera valorar su validez interna y externa.

Desde el punto de vista del diseño y haciendo bueno su título de “Guía de Práctica Clínica”, creo que se podría utilizar la formula de entrada por vías de situaciones prácticas, siguiendo e incluso enriqueciendo la fórmula empleada por la Guía de la Joslin. Aparentemente se pueden considerar opciones en la estructura, pero en este mundo hay poca MBP con calidad práctica, mientras que los clínicos nos enfrentamos diariamente a situaciones diferentes.

Centrar la Guía en la MBP, la empobrece, aunque en apariencia nadie la pueda cuestionar. La búsqueda de los meta análisis, en el mundo de la Diabetes, es a la MBP como el santo grial para los frailes de finales del primer milenio. Los autores de la guía aceptan dos variables de suma importancia, por un lado (Pág. 35) afirman: “La macroangiopatía o afectación macrovascular tiene un inicio más temprano, una evolución más agresiva y afecta más a la mujer. La población diabética tiene un riesgo ajustado mayor que la no diabética (2,6 en la mujer y 1,7 en el varón) de padecer cardiopatía isquémica (angina, cardiopatía isquémica silente, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita) (2)”. “; Por otro lado (Pág. 37) se recoge: “El grupo del GEDAPS, pionero en la evaluación de la atención de la diabetes en atención primaria en España, ofrece datos desde 1998 hasta 2002, tanto de proceso como de resultado, en una muestra de 8.000 pacientes. En su evaluación del 2002, la cifra media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) fue 7,2% ± 1,5;”
Por ambas razones pregunto:

1º- ¿Se pueden aceptar los trabajos que no reúnan 50% por cada sexo y que los resultados no vengan planteados por sexos?

2º- ¿Si la HgA1c no está estandarizada se puede seguir concluyendo que la media de una población de 8.000 personas es de 7,2%? ¿Son aceptables las comparaciones de las medias brutas en HgA1c, si los valores no son comparables?

Por aclarar en mi población 7,2 supera las 5 DS de la media de mi población (Rango 4,3-5,9, Media 5,1, DS 0,4), mientras que quien cuente con la estandarización supone algo mas que 4 DS, ¿Es esto comparable?
Los autores afirman la existencia de estas dos variables, pero no modifica la selección de los trabajos.

Hacer lecturas concluyentes de los llamados meta análisis conteniendo estas dos realidades y otras, no es propio de la MBP, si no son admisibles las pruebas que nos ofrecen, pues no lo son y no pasa nada. Lo contrario es repetir hasta la saciedad una verdad sesgada, esperando que por repetirla se convierta en incuestionable.

La Guía se presenta en cuatro formas, “on line”, CD, Libro y forma abreviada.

Seguiré con el Cáp. II otro día.


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