Lectura crítica de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 – III (Pág. 39-49)

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: “Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)”

En este apartado del diagnostico, la Guía olvida, como por sorpresa, a quién va dirigida y se centra en una obtención de resúmenes de las pruebas que encuentra en sus múltiples búsquedas, pero no las interpreta, ni las ubica correctamente.

Nos ofrece tres variables sobre las que apoyar el diagnóstico, la clínica, la glucemia basal en plasma venoso y el valor de la glucemia en plasma venoso tras la sobrecarga oral, pero nos desaconseja la utilización de la glucemia capilar y la HgA1c como métodos diagnósticos y ni menciona la utilidad de la glucosuria. Conceptos que se refuerzan desde la guía completa, pasando por la versión resumida y alcanzando el grado de categóricas en la versión rápida.

Esto que parece una simpleza, complica la práctica de los que aún conservan los conocimientos de la diabetes aprendidos en la fría teoría de la facultad; para esto no se debe ser únicamente un residente de primer año, afecta a tantas especialidades como las implicadas en la atención de estos pacientes. El caso de los cardiólogos está medido en una encuesta publicada en su revista “cardiología” y además son los nuevos propietarios de esta patología, para ellos novedosa; pero implica aún más a los médicos de familia, verdaderos responsables de su detección precoz y que hasta la fecha según parece lo estamos haciendo bien, atendiendo a los niveles alcanzados entre la diabetes conocida y la no conocida.

A estos médicos de atención primaria, la Guía no les aporta nada nuevo, excepto un reduccionismo difícil de comprender, teniendo en cuenta que las posibilidades de presentación de la diabetes tipo 2 son múltiples y muy variables, por lo que no es conveniente reducir las posibilidades diagnosticas a tres variables, clínica, glucemia basal y glucemia tras TTOG.

Pongamos un ejemplo:

Una mujer de 58 años acude un viernes a la consulta de forma “urgente”, a las 12,30 horas, porque tiene molestias al orinar, en forma de micción urgente con disuria, lleva así varios días y ante el fin de semana ha decidido acudir.
El médico le solicita una muestra de orina para realizar un estudio por tira reactiva en orina y observa que junto a los leucocitos y nitritos positivos, la tira detecta la presencia de glucosa (glucosuria +), por lo que decide de forma complementaria realizar una glucemia en sangre capilar que da una cifra de 187 mg/dl y pregunta:
M-¿A que hora has desayunado?
R- A las 8 h. como todos los días.
M-¿Y que has desayunado?
R-Café con leche y 6 galletas con mermelada.
M-¿Le pones azúcar al café?
R-Sí, dos cucharillas.
M-¿Después que has hecho?
R-He recogido la casa, he hecho la compra, la comida y he venido “corriendo”.
M-¿Dónde vives?
R-A diez minutos de aquí.
El médico decide prescribir una pauta corta para la infección urinaria y solicitar una analítica que incluye glucemia, perfil lipídico y HgA1c.
La lista de espera hace que citen la extracción de la mujer para el viernes siguiente.
La paciente atendió a su madre diabética hasta su fallecimiento con 76 años, así que decide disminuir su ingesta y caminar una hora por la mañana y otra por la tarde.
Quince días más tarde se vuelven a ver en la consulta y ante los análisis (glucemia 124 mg/dl y HgA1c 6,3 (4,3-5,9)) el médico le informa que es diabética, mientras la mujer piensa: “¡lo sabía!”.

Si la paciente no reúne ningún criterio de los expresados por la Guía: ¿Cómo es posible este diagnóstico? ¿Debió pedir glucemias venosas o S.O.G o ambas?

El juicio médico le ha hecho aplicar al facultativo una frase de seis palabras contenidas, que únicamente aparece una sola vez, en la Guía completa y ausente en la versión resumida y en la Guía rápida, pero que constituye el primer pilar del diagnóstico, independientemente de si las glucemias deben ser venosas o capilares, si deben ser basales de una u otra cifra o si se debe o no realizar S.O.G.
La frase es: “.., en ausencia de una hiperglucemia inequívoca,...

La Guía no aclara lo que es una “hiperglucemia inequívoca” y hace desaparecer el concepto en las guías (resumida y rápida) que tendrán mayor lectura que la completa, esto es un sesgo por simplificación.
Para completar el error, los autores inducen a pensar que la clínica es la que traduce la presencia de una hiperglucemia inequívoca y esto por sí solo merece un comentario aparte.

1º)La clínica de la Diabetes tipo 2, en la que los pacientes suelen mantener una reserva pancreática próxima al 50% no debe ser la extrapolación de la clínica de la tipo 1, que suele aparecer en los pacientes con reservas menores al 10%, salvo en fases tardías de la diabetes tipo 2, en las que el deterioro pancreático es manifiesto o en fase de descompensación aguda por eventos sobrevenidos.

2º)El riesgo de la tipo 2 radica en el coma hiperosmolar, no en el cetonémico. Si en el debut aparecen cuerpos cetónicos, estamos obligados a descartar una tipo 1 de debut tardío, lo que evitará la utilización inicial de A.O. en pacientes que lo que realmente necesitan es insulina.

3º)El inicio de la diabetes tipo 2 es asintomático, únicamente detectable por alteraciones analíticas de la glucemia, cuyos puntos de corte son deducciones aproximativas por consenso, como ya dejaron explíta cuando se revisaron los valores de la glucemia basal a 126 mg/dl. La clínica atribuida de poliuria, polidipsia, polifagia, etc., (podríamos llamarle clínica clásica), corresponde a un páncreas muy deteriorado por lo que la clínica aparecerá tardíamente.

4º)Existe un espacio mal definido entre el inicio asintomático y el deterioro que traduce la clínica clásica, las cuestiones a plantear entiendo que pueden ser: ¿Cuál es la clínica de signos y síntomas que debemos buscar y atribuir entre ambas fases? ¿Cuál es la clínica propia de la diabetes antes de un deterioro propio que se manifiesta por la clínica clásica?
La respuesta nos definirá la clínica propia de la diabetes tipo 2 en su inicio y evolución, pero si aún no está definida habrá que asignarle la categoría de “inespecífica”.

Respecto a la cifra de corte por consenso del T.T.O.G.:

1º)La fisiopatología nos dice que en la mayoría de los diabéticos tipo 2, la primera fase de la secreción de insulina es lo primero en alterarse y de esta manera se justifica la utilización de la T.T.O.G. como método diagnóstico, ya que la primera glucemia en alterarse será la de las dos horas tras esta prueba y que es conocida como “postprandial”.

2º)Los epidemiólogos nos aclaran que el riesgo CV está relacionado con las hiperglucemias postprandiales y que comienza a incrementarse como factor independiente de riesgo CV en cifras que hoy hacemos corresponder con T.A.G., glucemias postprandiales en valores(140-199 mg/dl a las 2 horas), sin poder precisar el punto de corte.

3º)El término “prediabetes”, atribuido a este grupo, pone de manifiesto que entre estos pacientes existen diabéticos y que con mucha probabilidad el criterio diagnóstico de 200mg/dl a las 2 horas del TTOG debe ser revisado a valores inferiores a los actuales, ya que esta cifra identifica bien a los diabéticos, pero no al inicio del incremento del riesgo CV, que sería el punto de partida de la clínica en sus fases iniciales, argumento que apoya la revisión de las cifras de corte del T.T.O.G. Pero para ello se deben dar dos circunstancias, la primera la aceptación del comienzo en la definición de una clínica “inespecifica” y la segunda el acuerdo en un nuevo punto de corte con lo que este fenómeno se corresponda.

4º)La reproducibilidad de la prueba es muy cuestionable pero si se revisan las cifras de corte a otras menores, es posible que se gane en reproducibilidad, con lo que se mejoraría la facilidad del diagnostico con esta prueba.

La cuestión a responder sería: ¿El inicio o la detección de las alteraciones glucémicas se corresponde con valores menores de 200 mg/dl en la T.T.O.G.?

En relación con el valor diagnóstico de la HgA1c:

1º)La HgA1c es un producto avanzado de la glicosilación que deteriora la función de la hemoglobina.

2º)La existencia de una cifra “normal”, rango de los valores en el 95% de la población sana, de proteína glicada significa que en condiciones normales de homeostasis glucémica también se da el fenómeno de glicación.

3º)Para que se de una elevación en los niveles de proteína glicada, por encima del margen mayor del rango de su nivel normal (6% en valor estandarizado) se precisa por un lado una elevación de la cifra de glucemia (mayor exposición) y por otro el tiempo necesario para que los enlaces de unión entre la glucosa y la proteína pasen de los iniciales covalentes a los definitivos e irreversibles iónicos (mayor exposición x el tiempo necesario = Hiperglucemia inequivoca).

4º)Por lo tanto valores que se alejen del valor mayor del rango de normalidad, indican una “hiperglucemia inequívoca”, independientemente de que no se haya establecido el consenso en la cifra de corte diagnóstica, que requiere para su acuerdo, vía A.D.A., I.D.F., O.M.S…, la estandarización de la prueba internacionalmente.

5º)Queda un tanto “pistojo” mencionar un punto de corte de 5,9% como de “falta de evidencia suficiente” y a la vez estimular la investigación, cuando se carece de un “gold standar”, por falta de acuerdos y por falta de estandarización de los métodos de su medida.
El argumento de que no se use para el diagnóstico carece de fundamento, haya o no pruebas, porque por las mismas razones o argumentos tampoco podríamos usar ni la glucemia basal en su valor 126mg/dl, ni el 200 mg/dl a las 2 h. del T.T.O.G., ni el 200 mg/dl de glucemia al azar, ya que todos los puntos de corte aceptados obedecen a los acuerdos de consenso, aún sabiendo que las cifras reales son más bajas.

Sobre la glucemia capilar:

Solo comentar que cualquier glucemia al azar que se realice en nuestro medio será casi siempre capilar, por lo que su utilidad diagnótica es irrefutable.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de DM 2

1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar (a cualquier hora del día) >200 mg/dl.
2. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas previas.
3. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).

En esta tabla encajan muy pocos diabéticos en sus fases iniciales. Lo que la Guía no aclara, ni establece, es que se requieren dos criterios de la tabla para establecer una “hiperglucemia inequívoca”, bien sea por repetición de la misma o por complementariedad entre ellas, lo que hace la tabla más flexible, práctica y real.

Lo frecuente en la clínica y más cuando estamos buscando los diagnósticos precoces, es encontrar situaciones intermedias, de tal manera que solo la combinación de situaciones completa los requerimientos diagnósticos.

Una glucemia al azar a cualquier hora del día >= de 200 mg/dl que siempre será capilar en el medio en el que trabajamos, tiene el mismo valor que una glucemia en plasma venoso >= de 200 mg/dl tras T.T.O.G. y así sucesivamente.

La paciente del ejemplo no encaja en ninguna de las situaciones y a la vez encaja en varias:

Tiene una glucemia al azar >= de 200 mg/dl, si alguien se pregunta donde está que busque en la glucosuria y en su explicación encontrará que el dintel renal de la glucosa se encuentra en torno a 250 mg/dl., por lo que la paciente en el tiempo en que se formó su orina tenía una glucemia > de 250 mg/dl, salvo excepciones.

El resto de los valores de glucemia requeridos los encontrará resumidos en el valor de su HgA1c. (aumento en la exposición x tiempo para la alteración = hiperglucemia inequívoca)
Ambas pruebas, la glucosuria y la HgA1c alterados son útiles en la identificación de una “hiperglucemia inequívoca”, base diagnóstica de la diabetes tipo 2.

Hasta aquí solo he tratado de expresar el mar de claros y oscuros en que nos movemos en una patología tan propia de la A.P.

La progresiva repetición y reducción conceptual desde la Guía completa hasta la llamada Guía rápida traerá consecuencias cuando desde las gerencias se trate de aplicar en los contratos programa. Resulta imposible a día de hoy alcanzar el 100% de los diagnósticos de los esperados, porque estamos subdiagnosticando.

Los autores de la guía saben todo lo aquí descrito. Debieran de replantearse una nueva redacción de este capítulo.

(Continuará)


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3 respuestas a Lectura crítica de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 – III (Pág. 39-49)

  1. Dr. Bonis dijo:

    Nota sobre hemoglobina glicosilada: alteraciones estructurales en la hemoglobina (como por ejemplo persistencia de la hemoglobina fetal) alteran los resultados de la hemoglobina glicosilada.Yo tengo una paciente con unos perfiles glucémicos (y sobrecarga oral de glucosa) completamente normales pero con una ligera elevación de la hemoglobina glicosilada persistente.Tras revisar literatura creemos que probablemente tenga algún defecto estructural en su hemoglobina que haga que la prueba falle.Mirate por ejemplo:Inaccurate hemoglobin A(1C) levels in patients with type 1 diabetes and hereditary persistence of hemoglobin F.

  2. Gracias Julio por tu visita:No altera el valor de la HgA1c, es un problema de inespecificidad de la forma de expresar su cuantificación, como sabes se expresa como un % de la hemoglobina total.La presencia de una mayor cantidad de fetal destruye el equilibrio de la proporción en % de las distintas hemoglobinas, sacandolos de los valores de la curva de normalidad de la prueba y por tanto produce un error en la proporción de la HgA1c, invalidando el valor que nos dan, son problemas de la falta de estandarización.Cuando nos remitían el valor de la HgA1c con la imagen electroforética de la hemoglobina, utilizaba esta prueba para identificar talasemias, porque es la primera que migra en la electroforesis y me aparecía la glicosilada en la siguiente migración.La prueba me servía para ambos diagnosticos.Actualmente me mandan el resultado “crudo” y me han jodido porque no me sirven los datos de la curva normal.Tengo varios pacientes talasémicos, se puede utilizar su seguimiento para establecer las cifras de su “normalidad”.Ocurre algo similar en las anémias y en las poliglobulias.Lo que hago en estos casos es solicitar una fructosamina y establezco sobre ella las desviaciones estandar, para compararlas con el resultado de la HgA1c.Es una chapuza porque la fructosamina me informa de los útimos 15 días y extrapolar su valor a la HgA1c es únicamente una aproximación, pero menos da una piedra.

  3. Donde dice”….para ambos diagnosticos.” debe decir: para la identificación de talasemias y para valorar el control de la diabetes.

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