Lectura crítica de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes 2 – VII (Pág. 83-94)

(Aquí pueden encontrar la Guía)

Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: “Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)”

La adopción de la definición de una patología conlleva, en si misma, una simplificación conceptual de un proceso que debe de contener la idea general de un modelo explicativo de los fenómenos etiológicos, fisiopatológicos, patogénicos, pronósticos y de tratamiento de esa patología.

Cuando la Guía tomó como concepto de la Diabetes 2 la definición de la O.M.S. de 1985 (apartado 5.1 de la Pág. 39), que supuso un cambio evolutivo del concepto glucemico al metabólico de esta patología, se podía intuir que tal decisión generaría una visión simplista y parcelar en la concepción de los problemas evolutivos de esta patología.

En 1985 ni tan siquiera se aceptaba la actual clasificación, algo más que la simple clasificación ha llovido desde entonces. En 1988 Reaven publica su concepto de síndrome metabólico, en 1989 se aísla el óxido nítrico (NO) y un territorio hasta entonces pasivo se convierte en un nuevo órgano activo de 400 m2, el órgano vascular; las hipótesis genéticas y ambientales en patologías multifactoriales cobran pertinencia; en 1994 se aísla la leptina y otro órgano, hasta entonces mero almacenador, se convierte en vivo, el órgano graso; se revisan los criterios diagnósticos; se generaliza la utilización de la HgA1c, se acepta el concepto de glicación proteica y la importancia de los productos avanzados de la glicación y un largo etc.

Actualmente se acepta que la Diabetes 2 es una patología multifactorial, cuyo origen poli génico expresa un fenotipo condicionado por los factores ambientales.

El esquema sería:

de Pickup

Este es un modelo explicativo de la diabetes-2, pero es extensible a cualquier modelo explicativo de procesos considerados como “MULTIFACTORIALES“.

En el modelo “mendeliano” se entiende por “GEN” lo que se expresa en un “FENOTIPO” (fenotipo “ojos azules” se corresponde con el gen “ojos azules”).

Aunque existen diabetes monogénicas, debidas a la mutación de un gen, tienen una muy baja prevalencia, ocurre lo mismo con la obesidad, o las alteraciones de los lípidos.

La mayoría de las enfermedades mencionadas tienen una causa “MULTIFACTORIAL“, entre los que la implicación de múltiples genes son un factor, el otro sería la relación con un “AMBIENTE” que posibilite su expresión.

En el ejemplo que se expone, referido a la diabetes-2, observamos como diferentes genes, que se expresan en funciones diferentes, resistencia a la insulina, disfunción de la célula beta, no tienen porqué ser los mismos, ni tan siquiera estar en el mismo cromosoma. Posteriormente las alteraciones moleculares refuerzan el efecto inicial y acaba manifestándose el fenotipo diabetes-2.

En el inicio es la interacción entre predisposición (carga genética) y los factores ambientales, los que inician el proceso, como elementos diferentes.

Cuando tratamos de la expresión de fenotipos, además de la variable de su diferente expresión, sabemos que por cada carácter están implicados múltiples genes, unos propios del carácter a transmitir, otros implicados en la permisividad de la expresión en sus diferentes grados.

Al estudio de las relaciones entre los genes se le conoce como “Genómica“.

Cada gen se expresa como una proteína, a su vez esta informa de su síntesis y de sus funciones, en una forma de retroacción e intervención feedback. Pero las proteínas también están sujetas a los cambios ambientales y pueden modificar de esta manera su expresión y su función, lo que multiplica las posibilidades de variación en sus efectos, más allá del concepto puramente genético de su origen.

Al estudio de estos fenómenos se les conoce como “Proteómica“.

Como ejemplo de los juegos genómicos podríamos mencionar el fenómeno de apoptosis celular, implicado en la disminución de la celularidad de los islotes pancreáticos.

Un ejemplo proteómico sería la propia glicación de las proteínas, de las que la HgA1c es un indicador de la intensidad del fenómeno que afecta a todas las proteínas del organismo, desde membranas basales hasta receptores de membrana, inmunoglobulinas, proteínas transportadoras y el largo etc.

Por otra parte no todas las proteínas se recambian en el mismo tiempo, la albúmina por ejemplo se recambia en 15 días, mientras que la hemoglobina lo hace cada 120 días, las hay más lentas como las membranas basales o las de los cartílagos.

Si lo anterior no era suficiente, el diabético 2 no está protegido de padecer otros procesos que son indistinguibles de alteraciones metabólicas adjudicadas por su frecuente asociación a la propia diabetes.

Así ocurre con las hiperlipidemias mixtas, los HDL bajos familiares, determinadas hipertensiones e incluso eventos coronarios o cerebrales que se manifiestan antes incluso que la manifestación de la alteración glucémica.

Para aumentar la complejidad, la simple aceptación de la diabetes 2 como una enfermedad de origen poli génico en la que su manifestación está fuertemente condicionada por condiciones ambientales, obliga a considerar la variabilidad de la expresión genética, tanto en su manifestación glucémica, como en la evolución, asociación e intercurrencia con otras patologías así mismo poli génicas, sumado todo ello a la variabilidad ambiental.

Nuestros pacientes diabéticos tipo 2, requieren por lo general de nosotros y como último acto un certificado de defunción en el que hacemos constar su fallecimiento por un evento cardiovascular o sus complicaciones y dejamos, cuando no se nos olvida por falta de espacio, para el final como causa inicial la referencia a su diabetes-2, entre ellas podríamos mencionar además de las clásicas coronariopatías o ACVs, los aneurismas de aorta, las isquemias circulatorias con fracaso orgánico, las amputaciones, las gangrenas y todo ese etc. que conocemos. Por lo tanto en el diabético no existen factores de riesgo sino enfermedad vascular.

En el seno de su propia diabetes y si añadimos el tiempo suficiente para su desarrollo, aparecerá la enfermedad cardiovascular en sus diferentes formas, son las llamadas complicaciones macrovasculares.

Desde esta perspectiva carece de sentido la comparación de riesgos con otras poblaciones, el tiempo, la edad y los niveles de control, son variables que modifican individualmente la posibilidad de aparición de eventos CV y como argumento mayor hemos de recordar que partimos de que nuestros diabéticos-2 fallecen mayormente de eventos CV. Y nadie tiene mayor probabilidad que quien padece el evento.

En los apartados en que la guía aborda el riesgo coronario y la elección de una tabla de riesgo, tomando la opción de la tabla REGICOR, no encuentro los argumentos suficientes para no elegir las tablas de SCORE. Ambas igualmente validadas para población española general y ambas insuficientemente validadas para población diabética.

Si las primeras se refieren únicamente al riesgo de eventos coronarios, las segundas ofrecen la ventaja de valorar el riesgo cardiovascular global, tanto de eventos coronarios como cerebro vasculares.

Por otra parte resulta confusa en la elección de los autores de la guía la aceptación de un mayor riesgo coronario para las mujeres diabéticas, situación que no se reproduce en la tabla REGICOR, en que la valoración del riesgo por el valor de HDL-colesterol no hace distinción de sexo.

La utilización del índice aterogénico (ColT/HDL-col) por parte de la tabla SCORE, supone una ventaja cualitativa, frente al colesterol total de la REGICOR, si tenemos en cuenta que únicamente los mayores de 65 o los fumadores son susceptibles de intervención en prevención primaria, en la REGICOR.

Pero ambas valoran cosas diferentes.

Por otra parte no queda demostrada la reproducción de eventos en diabéticos 2 evolucionados para la tabla REGICOR, por mas que sea considerada como la de mayor validación, debieron olvidar a la población diabética.

No pretendo reproducir el conflicto de intereses vergonzantes que la aplicación de ambas ha generado en este país, sino dejar claro que la tabla REGICOR valora exclusivamente riesgo de eventos coronarios, que resulta claramente insuficiente en pacientes diabéticos 2, mientras la tabla del SCORE ofrece valoración de riesgo global en población general.

Que mientras la primera es una validación de las de Framinghan a la población de Gerona, las segundas están realizadas sobre población general europea.

De cualquier manera o por diferentes razones ambas resultan insuficientes.

La guía pierde una ocasión única de repasar los ítems derivados del U.K.P.D.S., relacionados en su calculadora de riesgo cardiovascular global para población diabética 2 y única realizada sobre población diabética. Tanto los ítems, que no son únicamente la HgA1c y los años de evolución, sino la raza, la existencia de fibrilación auricular, el sexo, el tabaco, la TAS y los valores de colesterol total y col-HDL utilizados, como el diferente peso en función de sus interrelaciones, resultarán aclaratorios del complejo mundo de su abordaje.

http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/

La antiagregación en la población diabética tipo 2

Se acepta que aquellas personas que hayan sufrido un evento c-v o que estén expuestas a un riesgo alto (siguiendo el discurso de la guía) de padecer un evento deben de llevar añadido a su tratamiento un antiagregante, en general A.A.S. a dosis de 100 mg en caso de evento cardiaco o 300 en el caso de evento cerebro vascular (no hemorrágico), las premisas a considerar son las siguientes:

1.- Se antiagrega para disminuir el riesgo de generación de trombo y como regla general se admite la siguiente simplificación “Si no hay trombo, no hay infarto”. Existe una intención de beneficio frente al riesgo de hemorragia. Para esto se antiagrega a la población general.

2. – Demostración de beneficio poblacional en disminución de eventos CV por la antiagregación, tanto mayor cuanto mayor sea el riesgo que presente el paciente, en población general.

La guía, tras una exhaustiva revisión de trabajos, comienza el apartado 9.3 describiendo los beneficios de la antiagregación en población general y encuentra el punto de corte en el riesgo de 15% para prevención primaria, pero no establece si es en población general, si se refiere al riesgo coronario (Framinghan y Regicor) o está referido al riesgo global, todo ello de población general.

Cuando aborda los trabajos en población diabética no encuentra diferencia en prevención de eventos CV entre las poblaciones antiagregadas de diabéticos y los grupos control, muy al contrario de lo que ocurre en población general.

¿Qué significa esto?

¿Será que el A.A.S. a las dosis utilizadas no es eficaz para conseguir la antiagregación de los diabéticos-2, tanto para eventos coronarios (100mg) como cerebro vasculares (300mg)?

En una primera lectura de la guía alguno habrá interpretado que la antiagregación en diabéticos se recomienda con todas las pruebas del mundo cuando se sobrepase el 15% del riesgo, sin aclarar si se refiere a población general o diabética.

Para el coronario, rebajan el riesgo a 10% según Regicor, mientras que para el cerebro vascular, aunque represente el 10% de las complicaciones, “no existe recomendación”.

Pero una segunda lectura mas reposada pone de manifiesto que mientras la población general se beneficia de la antiagregación con AAS, en la población diabética no se aprecia diferencia.

-La primera pregunta a responder es si se debe antiagregar o no a la población diabética, la respuesta parece ser afirmativa.


-La siguiente será ¿con qué hay que antiagregar a los diabéticos tipo 2?

Si el AAS no funciona como antiagregante para los DM-2 ¿para que la usamos?, tal vez por cubrir la responsabilidad legal, porque está puesto en “la guía”, etc, o ¿tal vez aumentarían los eventos al no utilizarla y podríamos deducir un efecto parcial?

Estas son cuestiones que están apuntadas unas o implícitas otras en la guía, pero que los autores no resuelven, ni plantean.

¿Cuál de las ramas, trombogénica, fibrinolítica, activación de agregación plaquetar diferente, está afectada por los juegos proteómicos en los diabéticos-2?

¿Serán los diabéticos resistentes al AAS?

Si se carece de conocimiento, se reconoce y esperamos a que nos lo aclaren.

Pero si hay que antiagregar eficazmente, habrá que asumir la probabilidad de que se tenga que usar clopidogrel ó ticlopidina o fibrinolíticos, sus dosis, sus riesgos, los efectos secundarios, las interacciones o valorar sus posibles asociaciones para conseguir una antiagragación lo más eficiente posible.

¿Está el Servicio Sanitario preparado para asumir los costes de esta antiagregación?

En el caso de plantearse abaratar los costes, habría que proponer la anticoagulación con dicumarínicos, teniendo que definir las dosis y el rango de anticoagulación a partir de los que se obtendría el beneficio, si este existiera.

¿Está el servicio sanitario preparado para asumirlos incrementos de esta demanda asistencial?

¿Además, qué hay de aquello de la resistencia a la aspirina o al clopidogrel de cada individuo?

Y una larga lista de cuestiones que se abren al abordar la antiagregación en diabéticos-2, que la guía resuelve en sus recomendaciones sin ninguna base.

Sobre la utilización de estatinas:

Sería más propio mencionarlo como tratamiento de la dislipemia diabética. En este concepto y por la elección de la definición de la diabetes la guía queda simplificada al hecho de si es mejor o peor usar estatinas o fibratos.

En la clínica nos encontramos con dislipemias que vienen caracterizadas por una alteración múltiple de las variables consideradas como perfil lipídico (colesterol total, col-HDL, col-LDL y Triglicéridos), independientes entre ellas, (col-HDL, col-LDL y triglicéridos) pero interrelacionados en el inicio y evolución de la enfermedad arterioesclerosa, incluso en poblaciones tan pequeñas como la de diabéticos que cada cual tiene en su cupo, se pueden definir subpoblaciones y agregaciones familiares de perfiles lipídicos, pero convine recordar:

-La elevación de triglicéridos invalida el cálculo de col-LDL derivado de la fórmula Col-LDL= Coltotal-(col-HDL+Tg/5) e invalida los resultados de los trabajos que no lo hayan tenido en cuenta.

-El col-HDL bajo (

-El col-LDL alto (> 160) es también frecuente en esta población, si bien estas lipoproteínas están consideradas como las de mayor poder aterogénico.

Se han postulado diferentes formas de soslayar esta limitación en el cálculo de las LDL, desde la consideración del llamado col-No HDL (=Coltotal-colHDL), hasta el llamado índice aterogénico (=Coltotal/col-HDL).

Las variaciones combinatorias de estas tres variables perfilan subpoblaciones caracterizadas por la expresión de fenotipos variables (hiperlipidemias mixtas, col-HDL bajos familiares e hipertrigliceridemias aisladas), expresión, a su vez, de genotipos propios de los individuos, en los que predominará una u otra expresión en función de la carga genética que porten y el ambiente al que estén expuestos.

A su vez y en un ambiente hiperglucémico, las lipoproteínas glicadas entran en los juegos proteómicos y en los efectos de los productos avanzados de la glicosilación (AGE), la placa de ateroma.

El análisis crítico de los trabajos publicados, independientemente de sus “n”, desde esta perspectiva, nos ayudaría a identificar las subpoblaciones en las que las intervenciones resulten de máxima rentabilidad.

Desde esta perspectiva la pregunta planteada por los autores:

¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con dia­betes?

Tiene en la guía una respuesta insuficiente, ya que no existe una única dislipemia propia de la diabetes y ni tan siquiera tenemos la posibilidad de discriminar si se trata de la misma (secundaria a la diabetes) o diferente patología (coincidente con la diabetes).


La respuesta esta condicionada por la elección de su definición de la diabetes-2 y limitada a la consulta de su tabla recomendada, que solo sirve para cuadros coronarios.


Como ejemplo acepta en su decisión el sesgo de la “n” del HPS, que según recuerdo era como de 20.536 (10.267 por grupo) y entre los que no hubo ninguna pérdida en el tiempo que duró el estudio, también conocido como “¡simva 40 para todos!”

Las respuestas planteadas por los autores de la guía son insuficientes, para el quehacer diario en A.P., a título de ejemplo:

¿Cómo podemos elevar las HDL?

¿En los pacientes con HDL bajo debo reducir el Coltotal hasta que el índice aterogénico (Coltotal/Col-HDL) se sitúe en zona adecuada?

¿Con triglicéridos altos debo comenzar con fibratos o debo utilizar fibratos con estatinas desde el inicio?

¿Identificadas placas de ateroma o claudicación intermitente (LOD), debo introducir estatinas independientemente de los valores lipídicos?

Y todo ello porque de las preguntas que se plantean los autores hace tiempo que conocemos las respuestas.

Respecto a la hipertensión.

Por suerte no todos los diabéticos cursan con hipertensión, pero aquellos que también la poseen nos obligan a tener las ideas claras al respecto.

Primero bajarla y según el U.K.P.D.S. da igual IECA o BB, primero bajar.

Segundo con que la bajamos, aquí la guía se pierde en una lectura pormenorizada de lo que llamo “revistas del corazón”. Antes de preocuparse por el mujerío del Ordoñez, habrá que saber si es torero, después si es bueno o malo y así sucesivamente.

En el diabético que tenga la tensión arterial alta, tendremos que usar la artillería necesaria para colocársela en rango adecuado, con lo que sea y no solo por su mortalidad en forma de eventos (cerebro vasculares y coronarios) sino también por su morbilidad periférica, micro vascular (nefropatía), etc.

Los dos primeros puntos del resumen de la guía son contradictorios o es que ¿reducir la TAD en los diabéticos no es intervención intensiva?, pero hay solo evidencia limitada, ambos (1+).

Muchos de estos pacientes requieren 2-3-4 fármacos, es aquí donde la guía olvida el asesoramiento, su pregunta:

¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hiper­tensión arterial?


No se responde, ya nos la respondemos nosotros utilizando diurético a dosis vasodilatadora, IECA (vs ARA II ante efectos secundarios), calcioantagonistas, BB, Alfa-beta bloqueantes (aunque no hayan demostrado disminuir la mortalidad) y lo que haga falta.


Es imperdonable que los autores olviden que tan importante como la utilización de una medicación antihipertensiva es la consideración de que en su mayoría estos pacientes son “NO DIPPER”, es decir su TA no disminuye durante el sueño y asegurarse de que la dosificación de la medicación cubre este periodo es tan fundamental como aplicar el tratamiento.


(Continuará)

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