Para los de Primaria a los que les crean conflictos entre el Clopidogrel y el Prasugrel

Hasta ahora sin argumentos.
En esta Comunidad Autónoma donde por “decreto” se decidió sustituir las marcas de Clopidogrel por su principio activo desde la “organización” sin aviso ni discusión, que uno conozca.
Desde la comercialización del Prasugrel (Efient) algunos cardiólogos han elegido esta molécula como insustituible, al parecer sin muchos argumentos, pero los de Primaria carecíamos de argumentos para llevarles la contraria.
Hoy gracias al inestimable trabajo de “Hemos leido” tenemos a nuestra disposición argumentos de las serias dudas que su uso plantea.

Me permito el lujo de reproducir su post íntegro:

Prasugrel y cáncer


 
Hace poco mas de un año, la AEMPS autorizó la comercialización de prasugrel (Efient®) para su administración, junto al acido acetil salicílico (AAS), en la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o IM con elevación del segmento ST) sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada.
 
El ensayo clínico pivotal en el que se basó la autorización fue el TRITON-TIMI 38multicéntrico randomizado con 13.608 pacientes que mostró un 19% de reducción del riesgo relativo en el resultado combinado de infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal y muerte cardiovascular con prasugrel en comparación con clopidogrel. Sin embargo, y a pesar de haber excluido los pacientes con alto riesgo de sangrado, prasugrel incrementó en un 50% el riesgo de hemorragia grave y 4 veces el riesgo de hemorragia mortal.
 
Un articulo publicado ahora en Arch Intern Med sobre prasugrel y posible riesgo aumentado de cáncer hace que, en la balanza beneficio–riesgo, el platillo del riesgo pese más, ya que además de un mayor sangrado, se añade el posible riesgo de promover cáncer.
 
El informe inicial publicado del TRITON-TIMI 38 mencionaba brevemente un incremento estadísticamente significativo de cáncer de colon en los pacientes con prasugrel en comparación con los que recibieron clopidogrel (13 vs 4 pacientes; p= 0,03).  Sin embargo, los autores del presente artículo recogen y estudian los datos de un análisis más detallado del TRITON-TIMI 38, realizado posteriormente por la FDA, que reveló un incremento en múltiples tipos de tumores sólidos en los pacientes con prasugrel. En el inicio del  estudio, los pacientes con canceres malignos estaban igualmente distribuidos en ambos grupos (174 en el grupo con prasugrel y 175 con clopidogrel). Tras la randomización, excluyendo cánceres de piel no melanomas y tumores cerebrales, se detectaron 92 nuevos cánceres sólidos (1,4%) en los pacientes con prasugrel y 64 (0,9%) en el grupo de clopidogrel (RR:1,44; p=0,02). Puesto que la progresión de los canceres sólidos suele ser un proceso largo y además, la mayoría de los canceres nuevos detectados estaban probablemente presentes en la randomización, los canceres recurrentes que provocaron un nuevo evento canceroso o una intervención también fueron sumados a los canceres nuevos detectados. Agrupados de esta forma, en el grupo con  prasugrel hubo 112  (1,6%) pacientes con canceres sólidos vs 69 en el grupo del clopidogrel (1,0%) (RR:1,62; p=0,001). 
El promotor inicialmente arguyó que las diferencias en las tasas de cáncer podían deberse a un sesgo de averiguación (ascertainment bias), motivado porque el mayor sangrado en los pacientes con prasugrel hacia que se detectaran en éstos más canceres ocultos. Esto es rebatido por los autores del articulo argumentando que cuando se excluyen los canceres detectados por el sangrado del paciente, las diferencias entre las tasas de canceres en ambos grupos persisten (RR:1,4).

 
Para ver si la carcinogenicidad o la promoción de cáncer podía ser un efecto de clase de las tienopiridinas, los autores revisaron los ensayos clínicos que compararon clopidogrel con placebo o AAS y que tuvieran una duración adecuada. En el CAPRIE las tasas de nuevos canceres sólidos fueron similares en ambos grupos, y en el CHARISMA  hubo menos cánceres en el grupo con clopidogrel que en el grupo placebo. Y además, ambos estudios tuvieron una duración mayor que el TRITON-TIMI 38.
 
Otro apunte interesante es que en el CHARISMA, las tasas de sangrado fueron mucho mas altas con clopidogrel, lo que desmota la hipótesis de que el sesgo de averiguación (a mas sangrado mas detección de nuevos canceres) podía ser la explicación de las diferentes tasa de cáncer entre los grupos.
 Como causa de esta mayor tasa de cáncer el articulo sugiere que, el alto y mantenido nivel de inhibición plaquetaria producido por prasugrel (de 2,5 a 2,7 veces mas potente como antiagregante que clopidogrel), podría alterar las defensas naturales que proporcionan las plaquetas frente al crecimiento y diseminación tumoral. 
 
Para finalizar, los autores señalan que habrá que esperar a ver los resultados del ensayo TRILOGY-ACS (prasugrel vs clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo), ensayo al que la FDA le ha encargado que registre los casos de cáncer (previo y durante el estudio). Hasta que esta información esté disponible recomiendan que los médicos consideren el riesgo potencial de cáncer antes de prescribir prasugrelespecialmente para uso prolongado y en pacientes que hayan padecido  cáncer.  El extenso editorial que acompaña al articulo, sin mostrarse tan rotundo como lo que concluyen los autores del trabajo, sí advierte que la evidencia disponible, aunque no sea lo suficientemente robusta como para bloquear el uso del medicamento, sí merece una advertencia especifica (“black box warning”), en vez de estar simplemente descrito en el apartado de reacciones adversas en la ficha técnica (este posible riesgo está descrito en laamericana, porque en la española no se hace mención al respecto).
 
Y a la pregunta de: con esta información ¿Qué decisión toma el clínico? 
Su respuesta: p
uesto que el beneficio de prasugrel se limita a la disminución de riesgo de IM no fatal sin efecto sobre la mortalidad global, puesto que su beneficio se produce en el primer mes de tratamiento, puesto que el riesgo de sangrado persiste durante todo el periodo de tratamiento, puesto que la tasas de eventos cardiovasculares disminuye con el tiempo y puesto que el riesgo de cáncer a largo plazo no está suficientemente aclarado, parece prudentereservar el tratamiento con prasugrel para uso en tiempo corto (aproximadamente unas 4 semanas).



Espero que sepan disculpar mi falta de correcta solicitud de permiso, pero entiendo que el tema nos urge y que sabrán disculparme.

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